मेडिकेयर और मेडिकेड सेवाओं के केंद्र (CMS) ने एक नए AI-संचालित पायलट कार्यक्रम की घोषणा की है, जो 2026 तक छह राज्यों में लागू होगा। यह पहली बार है जब कृत्रिम बुद्धिमत्ता पारंपरिक मेडिकेयर में पूर्व प्राधिकरण निर्णयों में उपयोग होगी। WISeR मॉडल 69 मिलियन अमेरिकियों की स्वास्थ्य सेवा सेवाओं में पहुँच को सुधारने का वादा करता है, लेकिन इसकी जटिलताएँ भी उत्पन्न हो सकती हैं।
1 जनवरी 2026 से एरिज़ोना, न्यू जर्सी, ओहायो, ओक्लाहोमा, टेक्सास, और वॉशिंगटन में मेडिकेयर प्राप्त करने वालों को AI-पावर्ड अनुमोदन प्रक्रियाओं का सामना करना पड़ेगा। इनमें त्वचा का प्रतिस्थापन, विद्युत तंत्रिका उत्तेजना इम्प्लांट, और घुटने की सर्जरी शामिल हैं, जिन्हें CMS ने अधिक उपयोग और धोखाधड़ी के लिए संवेदनशील माना है।
अभी क्यों महत्वपूर्ण है
मेडिकेयर के लिए वित्तीय दांव बड़े हैं। मेडिकेयर भुगतान सलाहकार आयोग का अनुमान है कि 2022 में, बेकार सेवाओं पर मेडिकेयर ने $5.8 बिलियन खर्च किए। CMS के प्रशासक डॉ. मेहमत ओज़ ने प्राथमिकता को रेखांकित किया: “CMS धोखाधड़ी और अपशिष्ट खत्म करने के लिए प्रतिबद्ध है, और WISeR मॉडल मूल मेडिकेयर में अपशिष्ट पहचानने में मदद करेगा।”
यह पायलट विशेषकर उन सेवाओं को लक्षित करता है जो दुरुपयोग के लिए संवेदनशील हैं। त्वचा और ऊतक प्रतिस्थापन, रीढ़ की हड्डी में हस्तक्षेप, और ऑस्टियोआर्थराइटिस के लिए घुटने की आर्थ्रोस्कोपी इनमें शामिल हैं। अंतिम कवरेज के निर्णय लाइसेंसप्राप्त चिकित्सकों द्वारा लिए जाएंगे, न कि केवल एल्गोरिदम द्वारा।
जोखिम का परिदृश्य: मरीजों पर लाभ की प्राथमिकता
ऐतिहासिक डेटा से पता चलता है कि AI के स्वास्थ्य देखभाल में प्रवेश पर असामान्य पैटर्न उभरते हैं। यूनाइटेडहेल्थकेयर ने AI प्रणाली लागू होने के बाद से इनकार दरों में 10.9% से 22.7% की वृद्धि देखी। CVS हेल्थ ने AI का उपयोग कर $660 मिलियन की बचत की।
इन उदाहरणों के परिणामस्वरूप डेमोक्रेटिक विधायकों की तीव्र प्रतिक्रिया देखी गई है। प्रतिनिधि अमी बेड़ा और 16 सहयोगियों ने अगस्त में डॉ. ओज़ को लिखा कि WISeR लाभार्थियों की देखभाल पहुँचना सीमित कर सकता है।
चिंताएँ वित्तीय प्रोत्साहनों के आसपास केंद्रित हैं। WISeR में भाग लेने वाली कंपनियाँ “अनावश्यक या गैर-स्वीकृत सेवाओं को कम करने” की क्षमता पर आधारित भुगतान प्राप्त करेंगी। आलोचकों का कहना है कि यह फायदा-प्रेरित प्रणाली मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं के समान ही समस्याएँ पैदा कर सकती हैं।
स्वास्थ्य देखभाल बाजार पर प्रभाव
ग्रामीण अस्पताल WISeR के प्रभाव के प्रति संवेदनशील हैं। ये पहले से ही मेडिकेयर मरीजों का अधिक हिस्सा संभाल रहे हैं और वित्तीय बाधाओं से जूझ रहे हैं। अतिरिक्त पूर्व प्राधिकरण का बोझ उन्हें बंद करने की स्थिति में ला सकता है।
तकनीकी कंपनियों के लिए, WISeR एक लाभदायक अवसर प्रस्तुत करता है। वही कंपनियाँ जो मेडिकेयर एडवांटेज का प्रबंधन कर रही हैं, WISeR अनुबंध प्राप्त करने के लिए भी तैयार हैं। यह पायलट, जो दिसंबर 2031 तक चलेगा, सभी AI-संचालित अनुमोदनों के लिए नया मानक बना सकता है।
पायलट राज्यों में स्वास्थ्य सेवाओं के प्रदाताओं को एक स्पष्ट विकल्प मिलता है: नए पूर्व प्राधिकरण प्रणाली में शामिल होना या पारंपरिक दावा समीक्षाएँ करना जो गहन जांच के साथ आती हैं।
व्यापार जगत के दिग्गजों के लिए ऑपरेशनल बदलाव
प्रदाता प्राधिकारी अनुरोध सीधे या माध्यम के माध्यम से CMS में जमा कर सकते हैं। अस्वीकृत अनुरोधों के लिए पुनः प्रस्तुत करने के अनुकूलतः अवसर होते हैं। उच्च प्रदर्शन प्रदाता 90% स्वीकृति दर प्राप्त करें तो छूट के लिए योग्य हो सकते हैं।
मेडिकेयर अपील प्रक्रियाएँ उपलब्ध रहती हैं, लेकिन वे कठिनाई और देरी उत्पन्न कर सकती हैं।
अस्पताल में सेवाएँ, आपातकालीन उपचार, और ऐसी प्रक्रियाएँ जो देरी से नुकसान पहुँचा सकती हैं, उन्हें WISeR से छूट प्राप्त होती है।
स्वास्थ्य देखभाल निवेश के रणनीतिक पहलू
WISeR के आरंभ की सुसंगति स्वास्थ्य देखभाल धोखाधड़ी के खिलाफ संघीय प्रयासों के साथ है। न्याय विभाग हाल ही में मेडिकेयर और मेडिकेड धोखाधड़ी के 300 प्रतिवादियों पर आरोप लगाए हैं।
निवेशकों को ध्यान देना चाहिए कि AI-संचालित प्राधिकरण स्वास्थ्य देखभाल वितरण की लागत और परिणामों को कैसे प्रभावित करेगा।
समय भी महत्वपूर्ण है। WISeR की घोषणा से पहले के दिनों में, प्रमुख बीमाकर्ताओं से प्रतिबद्धताएँ सुरक्षित की गईं।
जानकारी का महत्व: कार्य योजना
स्वास्थ्य सेवाओं के अधिकारी जनवरी 2026 से बदलाव के लिए तैयार रहें। नई अनुमोदन प्रणालियों के लिए व्यवस्थापन प्रणाली अपडेट की जाएगी।
तकनीकी कंपनियों को WISeR ठेकेदारों के साथ साझेदारी की संभावनाएँ देखनी चाहिए।
निवेशकों के लिए, WISeR स्वास्थ्य सेवा लागत नियंत्रण में AI की भूमिका का परीक्षण है। सकारात्मक परिणाम AI के अनुप्रयोग को बढ़ा सकते हैं।
पायलट का छह वर्ष का समय डेटा संग्रह का अवसर प्रदान करता है। व्यापार जगत के अधिकारी अस्वीकृति दरों और अन्य मैट्रिक्स पर नज़र रख सकते हैं।
मेडिकेयर का यह AI पहल विश्व स्वास्थ्य देखभाल समुदाय के लिए उदाहरण बनेगा। WISeR की सफलता या असफलता स्वास्थ्य सेवा तकनीक और मरीजों की देखभाल के लिए AI को प्रभावित करेगी।
AI द्वारा स्वास्थ्य सुविधाओं में सुधार होगा या नहीं, अपना दृष्टिकोण साझा करें।
